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diagnosistreatment for Ebola
Release time:2014-12-02 13:38:34 Click browse: times

埃博拉感染诊治防护图文讲解

2014-11-26 07:35来源:丁香园作者:步步非烟
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近一年来西非流行的埃博拉疫情已引起全球范围内的高度关注,因为如今世界变得“越来越小”,短短几个小时之内,人们即可从世界上最偏远的地区前往地球另一端人口最稠密的地区。便捷的交通工具给人们远行带来便利的同时,也为疾病提供了传播途径。

戴维医疗中心 Nicks 博士为此受 Medscape 邀请,对埃博拉感染诊治防护进行了精彩讲解。现将主要内容编译如下。

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图示为证实存在埃博拉疑似和确诊病例的特定国家领域。图片来源:美国疾病预防与控制中心(
CDC

现在认为,此次西非疫情始于 2013  12 月几内亚的首例确诊病例;自 2014  3 月起,疫情才开始真正获得越来越多的关注。目前,埃博拉疫情已蔓延至超过 10000 人感染、将近 5000 人死亡,平均病死率 55%(几内亚报道 75%)。

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图片来源:维基共享资源(左)和
 David S. Goodsell / RCSB.org(右)

如今,已知存在至少 30 多种病毒可导致出血热,埃博拉病毒就是其中的一种。目前发现埃博拉病毒的 5 个独立亚种,分别是苏丹埃博拉病毒、扎伊尔埃博拉病毒、雷斯顿埃博拉病毒、科特迪瓦埃博拉病毒、邦地布优埃博拉病毒。

现在西非埃博拉疫情流行传染的病毒株为扎伊尔埃博拉病毒。如埃博拉这样的丝状病毒具有类似共同的特征:病毒外形呈丝状,直径均为 80nm 左右、但病毒长短不一,病毒长丝可以是直的,也常自身卷曲折叠。

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图片来源:科学图片库(左)和
 NIAID(右)

人类和非人灵长类动物感染埃博拉病毒后,早期会经历一个病毒迅速繁殖的阶段。在致死病例中,病毒的快速复制与宿主免疫反应无效有关。病毒复制时会伴发广泛而严重的局灶性坏死,其中,最严重的坏死发生在肝脏,可形成 Councilman 样小体,与黄热病患者肝脏形成的病理改变类似。

在致死病例中,宿主的组织和血液里含有大量埃博拉病毒颗粒,因而其组织和体液具有很强的传染性。除了雷斯顿埃博拉病毒亚种,其余亚种感染发病者都存在极高的发病率和死亡率,而不同亚种致病性又各有差异。

扎伊尔埃博拉病毒是各个亚种中致死性最高的一种,据报道该亚种死亡率高达 89%;苏丹埃博拉病毒也具有很高的死亡率,高达 41%至 65%不等。

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图表改编自美国
 CDC

2014 年埃博拉疫情是历史上规模最大的一次疫情,范围波及西非多个国家,主要集中在几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚四国。其中,尼日利亚报道病例数量相较其他几国为少,塞内加尔报道 1 例;这部分散在病例已得到隔离控制,在这几个国家中没有进一步扩散。

鉴于过去 42 天的时间里,塞内加尔和尼日利亚境内最后一例隔离患者埃博拉检测结果呈阴性,所以目前这两个国家的埃博拉疫情已宣告结束。

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图片来源:美国
 CDC

埃博拉病毒是一种人畜共患的丝状病毒,可以从感染动物传染给人群。此次西非疫情的病毒宿主可能源于果蝠,狐蝠科受感染的果蝠或者被蝙蝠感染的野生动物与人体直接接触,引发埃博拉病毒在人群中的迅速蔓延。

非人灵长类动物的证据表明,苏丹埃博拉病毒和扎伊尔埃博拉病毒可通过黏膜、眼结膜、咽部和胃肠道表面接触以及皮肤细小破损进行传播;实验显示,也有可能通过气溶胶传染。主要接触史包括埃博拉病毒流行区旅游史或停留工作史,如刚果民主共和国、苏丹、加蓬或科特迪瓦等。

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图片由
 Johanna Campos 改编自美国 CDC  Medscape 网站信息

埃博拉病毒病最早出现在 1976 年,当时苏丹 - 恩扎拉和刚果民主共和国 - 扬布库两地同时爆发疫情,后者始发于靠近埃博拉河的一个小村庄,埃博拉由此得名。

遗传分析结果显示,当前流行的埃博拉病毒 97%与加蓬和刚果民主共和国近期发现的扎伊尔埃博拉病毒同源。与史料记载相比,此次疫情比既往爆发的多次疫情总和所引发的病例和死亡病例都要多得多。

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图片来源:科学图片库

埃博拉病毒通过与发热患者体液和感染死者尸体直接接触而发生传播,病毒暴露史分为初级暴露(埃博拉病毒流行区接触史)和二级暴露(人对人或灵长类动物到人的传播)。其发病机理源于病毒与黏膜、皮肤破损直接接触或肠外暴露感染。

当发生肠外暴露感染时,病毒的潜伏期似乎更短(6 天)。很多中介物都能够传播病毒,如患者的呕吐物、粪便、汗液、尿液、精液、脑脊液、乳汁、唾液等。

体格检查的发现情况取决于疾病的发作阶段。有研究显示,埃博拉病毒感染死者体内没有相应的体液免疫反应迹象,而幸存者体内却可以检测到中和性抗体。这表明有可能机体出现广泛的体液免疫应答反应,可增加埃博拉感染患者存活的机会。

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图片来源:
Medscape

资源匮乏地区或那些既往存在高风险接触性暴露的地区,仍存在缺乏充足的个人防护设备(PPE)以及有效的环境消毒剂等困难。美国 CDC 已发布了 PPE 使用指南,指导美国各大医院的医疗卫生工作人员在诊疗埃博拉患者时的注意事项,包括穿戴和脱下 PPE 的标准步骤。

对于在疫情流行地区工作或正在照料治疗埃博拉感染确诊病例及疑似病例的临床工作人员而言,严格遵守防护程序及获取合理的 PPE、手部清洁资源必不可少。对于那些曾在疫区照料过埃博拉患者的归国人员,美国CDC 建议实施 21 天的每日监测,而在这种持续的监测期间,没有指征隔离无症状个体。

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图片来源:
AP 图像

依据美国 CDC 的规定,个人进入患者护理区域之前,必须按照正确的顺序穿戴好 PPE,且在进入感染区后不应再对穿戴好的 PPE 进行调整。穿戴 PPE 时必须由受过训练的人员在旁监督。医护人员应经常使用ABHR(含酒精的消毒剂)对戴着手套的双手进行消毒。

脱除 PPE 是一个发生传染的高风险过程,此过程须按照条文化的规范指导下、经受过训练的人员旁观监督以及在制定区域内完成,以确保脱除装备期间的人身安全。脱除 PPE 必须以正确的顺序、缓步进行。护理病人期间和除去 PPE 的过程中,配备双层手套有助于为工作人员提供额外的安全保护屏障。

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图表改编自
 CDC(上图),图片来源:维基共享资源(左下,右下)

对于发生感染才几天者进行埃博拉确切诊断比较困难,因为如发热等早期症状都是非特异性的,而这些症状更常见于疟疾和伤寒等疾病。然而,如果个体表现出埃博拉早期症状,且曾有过埃博拉病毒暴露接触史,那么应对疑似患者进行隔离观察,并引起医护人员的高度警惕。

用于检测埃博拉病毒颗粒的商品化试剂盒仍在研发过程中,若研制成功有望实现床旁快速诊断,但目前阶段暂不可用。酶联免疫吸附法(ELISA)和逆转录酶 - 聚合酶链式反应(RT-PCR)是当今阶段用于埃博拉诊断的、经美国 CDC 批准认可的最可靠检测方法。

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图表改编自
 CDC

有关埃博拉病毒 RNA 在恢复期患者血液和其它体液中可持续存在的最长记录时间,随体液类型不同而各有差异。发病出现症状后,可检测到埃博拉病毒 RNA 时长如下:精液 101 天、阴道拭子 33 天、直肠样本 29 天、尿液 23 天、结膜拭子 22 天、血液 21 天、乳汁 15 天、唾液 8 天、皮肤 6 天。

目前还没有证据证实,人群间可通过空气传播埃博拉病毒,现有大多关于该病毒在人际间发生传播的途径,都是来源于调研既往历史上爆发疫情的经验总结。虽然如今爆发的西非疫情规模空前,但其临床传染过程(即潜伏期、病程、病死率)和病毒传播能力(即病毒基本繁殖量的预估)都与历史记载的既往疫情相似。

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图片来源:美国
 CDC

虽然埃博拉病毒只能通过与感染者体液直接接触发生传播,但是该病毒仍在公众间引发严重恐慌。大部分恐惧情绪来源于媒体对该病高死亡率的宣传,以及与现代全球化便捷的交通有关。

因此,对密切接触有症状的埃博拉患者人群或处于可能发生暴露的高危人群,有必要建立合理的每日监测体系。监测期间,对无症状个体实施隔离或限定人身自由是没有根据的,不应强制进行。地方政府和媒体对埃博拉病毒进行合理宣教,是确保公众对疾病保持适当关注度与管理的基础。

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图片来源:维基共享资源

埃博拉病毒感染症状通常在接触暴露后 1 周左右突然发作,但也有可能延迟至 21 天发作。埃博拉典型症状包括发热、头痛、肌痛及全身乏力,有时在发病 5-7 天时还会出现面部、颈部、躯干和手臂的红斑皮疹(斑丘疹)。

病毒可迁移至淋巴结,继而感染肝脏、肾上腺和脾,随后可能引发细胞因子风暴的炎症反应,导致微血管渗液、肝细胞坏死(引起凝血功能紊乱)以及细胞死亡(凋亡),最后出现多器官衰竭。

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图片来源:美国
 CDC

埃博拉病情恶化时可能出现严重水样腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、胸痛和意识不清等症状。值得注意的是,并非所有患者都会发生出血热的症状,如口腔、眼、耳、粪便、内脏或皮肤的出血。病情严重者还可出现败血症和多器官功能衰竭。

埃博拉幸存者发热等临床症状往往不太严重,在出现症状后第一周症状就有所改善。埃博拉病愈者体内抗体可维持至少 10 年时间。

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图片来源:美国
 CDC

现在还没有经 FDA 批准的疫苗或抗病毒药物可供使用,接触隔离和对症支持是治疗埃博拉和其他病毒性出血热疾病的主要措施。

以下几点基础干预措施,早期若使用得当,可显著改善患者生存率:(1)静脉给液和纠正电解质平衡紊乱;(2)维持氧供和稳定的血压;(3)必要时给予血制品治疗;(4)治疗并发的其他感染。此外,肾功能衰竭者可能需要透析治疗;低蛋白血症和肝功能衰竭后出现第三间隙积液者,可能需要补充白蛋白处理。

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图表改编自
 CDC

将病人转送至医疗单位后,首先应测量其体温(≥100.4/38.0),并评估是否具有埃博拉感染症状,如头痛、乏力、肌肉疼痛、呕吐、腹泻、腹痛或出血。此外,还需确定患者是否近期有埃博拉疫区接触史,或在症状发作前 21 天内是否接触过埃博拉患者。

满足初步评估标准后,应将患者隔离至一个单独的房间,房间需设有单独卫生间,走廊门呈关闭状态。观察期间应遵守标准接触预防措施,启动医院感染控制体系,并向上级卫生部门报告收治情况。

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图片来源:维基共享资源

治疗埃博拉感染的实验性药物如单克隆抗体 ZMappTM,该药是由 3 种人源单克隆抗体组成,经一种被称为“本塞姆氏烟草”生产出来的。该抗体组合可与埃博拉病毒蛋白相结合,阻断病毒(扎伊尔病毒株)进入宿主细胞。但这种治疗方法仍处于早期研发阶段,目前还不适用于常规治疗。

ZMappTM 是由马普生物制药公司开发,与 LeafBioDefyrus、美国政府和加拿大公共卫生署合作联合研制出来的,还没有在人体经过安全性或有效性检测验证。加拿大公共卫生署开展的猴模型动物实验结果显示,该药具有抗埃博拉疗效。

由于还没有显效的埃博拉疫苗,以及鉴于目前实验性药物供不应求的紧迫现状,世界卫生组织近期批准优先研究输血疗法,即从埃博拉幸存者体内获取血成分用于治疗现症感染者。虽然还没有数据得出结论,证明“埃博拉恢复期血源输血疗法”有助于患者康复,但在此次疫情流行期间,该疗法已成功用于数名患者,其首次应用可追溯至 1976 年。

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图片来源:美国国立卫生研究院和维基共享资源

美国国立卫生研究院(NIH)国家过敏和传染病研究所(NIAID)日前宣布,现正在加速埃博拉病毒疫苗 1 期临床试验进程。1 期临床试验包括检测 NIAID 和葛兰素史克公司合作研发的疫苗效用,评估实验性疫苗的安全性和在健康人体中产生免疫保护反应的能力。

另一种埃博拉实验性疫苗正由加拿大公共卫生署开发过程中,已在 NewLink Genetics 公司完成注册。此外,NIH 还大力支持 Crucell 生物制药公司开展的关于埃博拉 / 马尔堡病毒疫苗研制工作,以及 Profectus 生物科学公司对埃博拉疫苗的研制工作。

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图片来源:美国
 CDC Global

现在阻碍遏制埃博拉疫情的挑战涉及到多个方面:强效 PPE 供应短缺问题突出;在疫情流行地区,长期的公众健康教育用以提高平民对疾病和传播风险的认知,经常遭遇到毫无根据谣言、传统民俗以及对医疗工作人员不信任的怀疑诋毁。

世界卫生组织和其他国际团体一直致力于平息这些恐惧情绪,并强调指出,必须改进民众对高风险暴露行为的认知和预防。